臺灣國人十大死因專欄—糖尿病

作者伍偉鴻澳洲墨爾本大學生物化學博士

簡介

糖尿病(diabetes mellitus) 是身體調節血液内葡萄糖(glucose)含量(血糖)紊亂的一種疾病,表現為血糖過高。糖尿病的病徵包括多食、多飲、多尿及體重下降(三高一低),而醫師則以檢測血糖水平診斷糖尿病。由於血糖過高,腎臟不能回收所有的葡萄糖,故病患的尿液中會含有葡萄糖,這是糖尿病名稱的由來。健康的人的尿液是不含葡萄糖的。目前並無治癒糖尿病的方法,而糖尿病患的臨床處置的首要目標是將血糖控制在正常水平。如病情控制不佳,過高的血糖會損害血管、心臟、腎臟、眼睛以及神經,造成嚴重的併發症如心臟病、中風、腎衰竭、失明以及足部潰爛而需要截肢。近年糖尿病是臺灣最主要的致死原因,加上其他重要的致命疾病如心臟病、中風等也和糖尿病息息相關,故糖尿病的預防、治療都對於整體民衆的健康至爲重要。根據2009年全民健保資料統計,臺灣的糖尿病患者數目超過一百二十萬,佔總人口約5.3%。其中多發年齡為60嵗以上的老人,佔總患者超過85%,而患病者有年輕化趨勢。男性患病比率則比女性略高。臺灣的糖尿病患者中超過99% 為二型糖尿病患者,本文會集中討論二型糖尿病的成因、病徵、預防、治療。

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成因

當用餐後,腸道所吸收的葡萄糖進入血液,血液中的葡萄糖會暫時上升,高的血糖水平會刺激胰臟(pancreas,臺語:腰尺)分泌一種叫胰島素(insulin)的激素。胰島素的作用是刺激身體的肌肉和脂肪細胞吸收並消耗葡萄糖,也會刺激肝臟和肌肉貯存葡萄糖,從而將血糖降低到正常水平。一型糖尿病患者的胰臟分泌胰島素不足,而二型的患者則是身體器官對胰島素反應降低,稱爲胰島素抵抗(insulin resistance)。隨著病情的發展,後期的二型糖尿病患者也會出現胰島素分泌不足。胰島素抵抗的成因有兩方面,遺傳和生活習慣。二型糖尿病有明顯的遺傳傾向 , 患者的近親罹患同一疾病的比例比平均為高 。而肥胖則是二型糖尿病的後天因素,二型糖尿病患者中有80-90%屬於超重或者肥胖。近年臺灣飲食趨向西化,食物中含糖、油分量較高,故從飲食中攝取的能量增多;加上近年居民普遍體力勞動減少,生活方式較爲靜態,因此身體消耗的能量也較少。在兩個因素結合之下,身體會將額外的能量以脂肪的形式儲存,而當脂肪細胞儲存過量的脂肪時,則會減低身體其他器官對胰島素的敏感度,導致胰島素抵抗。最近的研究也提出了膳食通過影響腸道内寄宿的細菌,而降低罹患糖尿病的機會。蔬菜、水果含豐富的膳食纖維(dietary fibre),而後者能改變腸道細菌的組成,從而增加身體對胰島素的敏感度,降低糖尿病發生的機會。

預防

上文提到糖尿病的主要後天成因是肥胖,故體重控制是預防糖尿病與緩減糖尿病病情的主要手段。身體質量指數(body mass index, BMI)是衡量體重的一個指標,計算方法如下:

〔體重(公斤)/  [身高(公尺)]2 。BMI的正常水平在18.5到24之間。體重控制是一個持之以恆的過程,為自己設定一個長期的目標,不要抱著一曝十寒的心態。體重控制要從飲食和運動方面著手,要點如下:

飲食:均衡飲食,食物中的五穀、蔬果、肉蛋乳類、油脂的比例,應以五穀和蔬果爲主。三餐要定時,避免兩餐之間吃零食、小吃。甜點可以用水果代替,咖啡、奶茶等避免加糖,也要減少喝糖分高的飲料如汽水、果汁。烹調方法方面,免煎炸、油炒、紅燒,多用清蒸、水煮、燉等方式。最近研究也指出,素食者罹患糖尿病的比率比普通飲食者要低。

運動:每天抽時間做有氧運動如騎自行車、慢跑、游泳等。即使生活忙碌,一些習慣上的改變也可以增加運動量,如乘搭公車、捷運時,可提早一站下車,多走樓梯,或者把車停在離目的地遠一點。

診斷

糖尿病的診斷標準是檢測病人的血糖水平。正常的空腹血糖水平是80-100 mg/dl。 常用的診斷標準如下:

(一)空腹血糖超過126 mg/dl,在兩個不同日子均測出上述數值, 或

(二)多飲、多食、多尿及體重下降等典型糖尿病症狀,再加上隨機血糖超過200 mg/dl。

疾病徵兆

二型糖尿病在病發初期的並無明顯症狀,除非是由於其他原因檢測血糖,否則不容易發現。隨著病情惡化,病人會在數周或者數月之内出現多尿、多飲、多食、體重減輕、疲倦、傷口難癒合等病徵。如病患的血糖水平控制不佳,會引起糖尿病併發症,為糖尿病致殘障、死亡的主要原因。糖尿病所伴隨的高血脂會導致脂肪積聚在大血管内,形成粥樣硬化( atherosclerosis),堵塞血流,稱爲大血管病變(macrovascular complication)。另外,高血糖會導致血液内蛋白質變性,後者會積聚在小血管内,堵塞血流,稱爲小血管病變(microvascular complication)。高血糖本身也會影響身體的功能如免疫力,或者眼睛晶狀體變得混濁(白内障, cataract)。如供應重要器官如心臟、大腦的主要血管出現大血管病變,則會導致心臟病、中風等嚴重後果; 而供應腿部的血管的堵塞,則引起走路時腿痙攣、疼痛、下肢冰冷、麻木等症狀。

小血管病變會影響腎臟、眼睛、神經的功能,引起腎功能衰竭(需要洗腎或者換腎維持生命)、失明(由於眼内視網膜出血或者白内障)以及神經病變引起的四肢無力、感覺異常如刺痛、麻木。

此外、糖尿病引起的神經病變令足部感覺麻木,病人不容易察覺創傷,加上血流不通暢,以及免疫力下降、足部的創傷會惡化成難以癒合的潰瘍,最後需要截肢,稱爲“糖尿病足”。

治療/臨床處置

糖尿病臨床處置的首要目標是維持血糖在一個正常的水平。臨床經驗顯示嚴格的血糖水平控制能減慢或避免各種併發症的發生。血糖應維持在空腹70-130 mg/dL,以及餐後180mg/dL。而另一個血糖控制的指標,糖化血紅素(HbA1c)則應維持在7%以下。HbA1c是一個反映最近數月血糖平均水平的指標。

在確診後初期,醫師會先建議病患從飲食和生活習慣上著手,以改善血糖水平。糖尿病患亦應戒菸、適量飲酒。如血糖水平仍高於正常,醫師則會處方口服降血糖藥物,常用的口服降血糖藥物有以下幾類:

(一)雙胍類 (biguanide)

(二)磺酰脲類 (sulfonylurea)

(三)四氫噻唑酮類 (thiazolidinedione)

(四)α-葡糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor)

較新近的口服降血糖藥物則有

(五)格列奈類 (glinides)

(六)二肽基肽酶-4抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)

(七)鈉-葡萄糖共運輸蛋白-2抑制劑( sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor)

通常首先使用的藥物是(一)類,如血糖控制仍未理想,則會加上第二種口服藥物,通常是(二)類。

如口服藥物仍未能將血糖控制在適當水平,病人則需要再注射胰島素或者升糖素類似肽-1(glucagon-like peptide 1)。其中胰島素注射為常用治療。胰島素是以皮下注射的方式給藥,注射的位置有手臂、腹部或大腿。胰島素的劑型有單次使用的注射器,也有連續給藥的泵,另外胰島素也有不同的製劑,作用在人體的時間有所差異。不同的胰島素劑型或製劑的選擇,是取決於病人控制血糖的需要,病人自我檢測血糖的能力,和病人能遵守用藥指示的能力。另外,由於胰島素注射的治療不能完全模仿正常人體的胰島素分泌,在某些時刻胰島素的作用過強,患者則會經歷低血糖的情況,病徵有心跳、震顫、冒汗、暈眩及神志不清。故使用胰島素的病人,需要隨時帶備含糖小食,應付低血糖的情況。

最後,除了血糖控制以外,糖尿病患的定期檢查還包括腎功能及眼底視網膜的檢查,以及早發現併發症的出現。足部的護理也應受到注意,包括穿著合腳、内裏有墊的平底鞋子,每天洗腳後用油脂或者乳液潤滑足部,趾甲、足繭亦應修剪,避免足部受壓

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