臺灣國人十大死因專欄-肝病

作者:伍偉鴻/澳洲墨爾本大學生物化學博士

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肝臟位置示意圖

 

簡介

肝臟位於腹部右上方,呈V形,是一個功能衆多的器官,肝臟的主要功能有:

(一)處理身體内產生廢物(如氨ammonia、膽紅素bilirubin),或者外來的毒素(如酒精、藥物),肝臟將這些廢物、毒素轉化成無害的物質,然後經過尿液、糞便排出體外。

(二)用餐後,將腸道吸收的葡萄糖以肝醣(glycogen)形式貯存;在用餐之間則分解肝醣,或者將蛋白質轉化成葡萄糖,以維持血中葡萄糖水平穩定。

(三)製造膽汁,協助腸道内的脂肪消化

(四)製造血液内一些蛋白質,如白蛋白(albumin),令水分留在血液内;和凝血蛋白(clotting factors)在受傷時阻止失血

(五)將過剩的葡萄糖轉化成脂肪,而脂肪則會儲存在脂肪組織内

(六)儲存鐵、維生素等營養素

肝臟疾病是臺灣主要的死因之一。據國民健康署統計,全國每年約有13000人死於肝疾,而其中約8000人死於肝癌,其餘5000人則死於其他慢性肝疾和肝硬化(cirrhosis)。在臺灣,肝病的主要病因是乙型肝炎(hepatitis B),另外丙型肝炎(hepatitis C)、酗酒、肥胖等則較爲次要。長期的乙型肝炎感染病患,稱爲“乙型肝炎帶(病)原者”(carrier),佔全國總人口的17%,約300萬人。由於乙型肝炎帶原者在成年人口中佔一定比例,故乙型肝炎又稱爲“國病”。至於丙型肝炎,帶原者的人數約40萬人,佔總人口4.4%。乙肝、丙肝帶原者均有較大機會發展為肝硬化和肝癌,但如病患定期接受檢查,並積極治療,能大大降低罹患肝硬化或者肝癌的風險。另外國民健康署最近的調查,亦發現部分民衆對肝病成因存有誤解,少於80%的受訪民衆知道乙型和丙型肝炎為肝病的主要病因[1]。本文將介紹臺灣肝疾的主要成因、病徵、預防、治療等,希望能增加民衆對於“國病”的認識。

 

成因

    根據國民健康署的調查,約84% 的民衆認爲“熬夜”是肝病的成因。勞累、睡眠不足導致肝病是中醫的觀點,而西醫則認爲臺灣肝病的主要病因是病毒性肝炎(乙型、丙型),而酗酒、肥胖則是比較次要的原因。乙型肝炎病毒可以通過血液或體液傳播,老一輩的國民很多是通過母嬰途徑感染乙肝病毒。此外,不安全的性接觸、輸入受污染血液、吸毒者共用注射器、刺青和穿耳的器械不完全消毒,或者共用刮鬍刀、牙刷均為感染乙型肝炎病毒的途徑。至於丙型肝炎則是通過血液傳播,故輸入受污染血液、共用注射器、刺青和穿耳的器械、刮鬍刀、牙刷都是傳播的途徑。但丙型肝炎通過分娩或者性行爲傳播的機會則不大。近年,捐獻的血液在輸給病人之前均會檢測乙型、丙型病毒含量,故輸血感染已經不是一個主要的傳播途徑。在臺灣,大部分的肝癌病患都有乙型(80%)或丙型(10%)帶原的病史。[2]

除了病毒性肝炎以外,長期酗酒和體重超重也是導致肝疾的因素[3]。

 

疾病徵兆

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不論是哪一種病因引起的肝病,肝臟會有可能經歷一個三階段的病理演變:肝炎、肝硬化到肝癌。肝炎是肝細胞損傷,而受到身體的免疫系統攻擊,伴隨著不同程度的肝功能減退。肝硬化是由於肝細胞受到長時間的損傷,肝組織中的肝細胞被疤痕所取代,這時肝功能已是永久地減弱,即使病因消除亦不能完全恢復。最後持續的肝損傷會引起癌病變,最後癌細胞轉移到身體其他部位,是為肝癌。假若病因能儘早消除,或者患者接受積極治療,經過肝炎階段以後便會痊癒。

感染乙型肝炎的病患,會經歷一個急性肝炎的階段(數星期),而急性乙型肝炎患者約30%呈現肝衰竭的病徵。在成人病患中,絕大部急性乙型肝炎都會完全痊癒,但有小部分(5%)會進展成慢性肝炎/帶原者的階段。但丙型肝炎的感染則多數會發展成帶原者。病毒性肝炎的帶原者,很多都能健康生活,但有機會將病毒傳播給其他人。一部分的帶原者(10-30%),會經歷上述三階段的病理過程,但也有從肝炎直接演變成肝癌的病例。此外酗酒和肥胖導致的肝臟損傷也會經歷類似的三個階段。

肝炎、肝硬化和肝癌,在早期不會有明顯病徵,不論哪種病因,肝臟的損傷均會減弱肝功能,當肝功能下跌至某一水平時,病患會出現以下一種或者數種的肝衰竭病徵。

(一)一些並非肝病獨有的病徵如疲倦、噁心、食欲不振

(二)黃疸:病患的皮膚、眼白均呈黃色,正常的肝臟處理膽紅素,並在膽汁中排泄。黃疸這是由於肝臟的功能減退,膽紅素在體内累積的緣故。

(三)浮腫、腹水:肝臟功能低下時,血中的白蛋白水平下降,以致水分不能從身體組織回流到血管内,當水分留在組織内,即引起浮腫的表現。更嚴重者,肝硬化晚期會阻塞腹部水分回流到血管,引起腹部腫脹,稱爲腹水(ascites)。

(四)出血傾向:肝臟製造的凝血蛋白數量不足,導致牙齦、鼻孔、内臟出血。晚期的肝硬化會堵塞腸胃道的血流,引起腸胃道内的靜脈擴張、破裂並大量出血,這是肝硬化的一個致死原因。

(五)雌激素過渡活躍:肝臟的一個功能是滅活雌激素,故男性病患會出現乳房發育,睾丸萎縮。另外不論男女病患均出現掌心紅斑,和胸前的蜘蛛型血管痣。

(六)肝腦病:肝臟處理身體内的毒物、廢物,如肝臟功能衰竭,毒素如氨等積聚在體内,可導致神志不清、昏迷等嚴重後果,稱爲肝腦病(hepatic encephalopathy)。

(七)肝腎綜合症(hepatorenal syndrome):肝病變導致腎衰竭

(八)肝肺綜合症(hepatopulmonary syndrome):肺功能衰竭,導致氧氣攝取不足[4]。

上述(四)、(六)-(八)點均為嚴重肝病致死的原因。

 

預防

(一)避免感染:不要共用刮鬍刀、牙刷、針頭等器具。如性伴侶的一方為乙肝帶原者,性行爲時應使用安全套。避免性濫交也可以減低乙型肝炎傳播的機會。

(二)疫苗接種:目前乙型肝炎已有預防疫苗,但丙型肝炎則沒有。1984年以後出生的國民均接種了乙型肝炎疫苗,故近三十年兒童的帶原率已經顯著下降[5]。如性伴侶的一方為乙肝帶原者,而另一方為非帶原者,非帶原的一方應接受疫苗注射 。

(三)儘早確認肝臟健康狀況:很多早期的乙型肝炎與丙型肝炎帶原者都沒有病徵,如近親為帶原者,應儘早求醫,接受抽血檢驗,確定肝臟健康狀況。帶原者如定期接受病情追蹤,和積極治療,有機會治癒,或者減緩病情惡化[2]。

(四)適量喝酒:酗酒是損傷肝臟的一個原因,另外也會加快病毒性肝炎的病情惡化。成年男性每天的酒精攝取量建議不超過43公克(約三罐啤酒、三紅酒杯葡萄酒或三小杯烈酒),而女性的建議攝取量則為一半21公克[6]。

(五)保持適當體重:參考第一期電子報:糖尿病。

(六)市面上有很多聲稱能“保肝”的成藥、偏方,目前並沒有藥物被確證能預防肝病,民衆不要胡亂購買、服用,以免增加肝臟負擔。

 

診斷

如病患有早期肝病病徵(一)至(三)項,或者是由於其他原因而進行血液檢查,發現肝功能異常,醫師會要求另一次血液檢查,再加上家族病史、生活史詢問,以查出肝病的原因。如病因仍未能確定,醫師則會用刺針抽取病人的肝組織,在顯微鏡下觀察,找出病因並評估肝臟損傷程度。超音波檢查(ultrasonography, US)能顯示是否有肝硬化和肝癌等惡化跡象,但仍未能完全篩檢出早期肝癌病變,所以很多肝癌病例首次確診之時已是末期,難以治癒。電腦分層掃描(computed tomography, CT)及核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)則用於確定肝癌位置與轉移狀態。

 

治療/臨床處置

(一)乙型肝炎帶原者:

無肝硬化:每6-12個月抽血檢驗肝功能及甲胎蛋白(α-fetoprotein)水平,並接受超音波檢查。甲胎蛋白上升表示有可能罹患肝癌,而超音波則顯示是否有肝硬化和肝癌等惡化跡象。

有肝硬化:上述檢驗每3-6個月進行一次[2]。

另外帶原者會接受干擾素(interferon)注射,和口服抗病毒藥物如lamivudine、 entecavir 和tenofovir等。干擾素會引起如感冒一樣的副作用,而且每週要注射三次,對病患帶來生活上的不便。但臨床經驗證明,積極接收治療,能減慢病情惡化成肝硬化的過程,並降低肝癌發病率。

(二)丙型肝炎帶原者:

上述乙型肝炎帶原者檢驗每3-6個月進行一次。過去治療丙型肝炎的藥物是干擾素注射加上口服ribavirin,治癒(清除體内病毒)率已達60%。最近有新的口服藥物sofosbuvir面世。視乎病毒種類,sofosbuvir可與上述二藥合用,或者sofosbuvir和ribavirin合用。三藥並用,或者二藥並用均能增加治癒率。而sofosbuvir和ribavirin兩種口服藥合用能免除使用干擾素的副作用,使病患更傾向於遵從醫囑。由於sofosbuvir是新面世藥物,價格昂貴,故短期仍不會廣泛使用[7],但其它的抗肝炎病毒藥物,全民健保已經涵蓋了給付[2]。

(三)肝硬化:病患如有腹水病徵,會被限制水、鹽攝取,和服用利尿藥furosemide,情況嚴重者則會施行腹腔穿放術。注射藥物octreotide和食道靜脈瘤結紮手術可避免肝硬化導致的食道出血。口服lactulose則可以減少腸道吸收氨毒素,減低肝腦病的發生機會[8]。

(四)肝癌:如腫瘤在早期時被發現,手術切除或者肝臟移植仍有可能治癒。但由於肝癌目前未有可靠的篩檢,很多病患被診斷時已屆末期,少於10% 能存活超過一年。對於末期患者,針對腫瘤的熱力治療、直接向腫瘤注射化療藥物、或者新型標靶藥物sorafenib能舒緩病情,延長存活時間[9]。

如肝病導致肝功能下降至低水平,出現肝衰竭病徵(三)到(八)項,唯一的治癒方法是接受肝臟移植。

 

 

參考書目

 

  1. 國民健康署, 世界肝炎日肝炎防治記者會. 2013.
  2. 衛生福利部中央健康保險署, B型肝炎帶原者保健須知
    慢性C型肝炎感染者保健須知.
  1. 鄭文嵐, 累到爆肝?. 健康兩點靈, 2012. 16: p. 54-59.
  2. Mitchell, R.N., V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, and J.C. Aster, eds. Pocket Companion to Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 2012.
  3. 鄭伸熙, 趙淑貞, 許瑋真, 林佩菁, 王嘉莉, and 洪淑萍, 乙肝病毒標誌調查在乙肝疫苗政策三十年後. 生物醫學暨檢驗科學雜誌, 2014. 26(3): p. 105-110.
  4. Orfanidis, N.T. Merck Manuals: Alcoholic liver disease. 2013; Available from: http://www.merckmanuals.com/home/liver_and_gallbladder_disorders/alcoholic_liver_disease/alcoholic_liver_disease.html?qt=alcoholic%20liver%20disease&alt=sh.
  5. 梁高誌 and 吳芝瑩, 嶄新抗C型肝炎口服藥Sofosbuvir. 藥學雜誌, 2014. 30(4): p. 44-47.
  6. 黃欣智, 蔡銘鴻, and 陳邦基, 肝硬化的診治概要. 内科學誌, 2012. 23: p. 392-397.
  7. 劉鐘軒, 蔡正中, and 陳海雄, 肝癌的診斷及治療最新發展. 内科學誌, 2013. 24: p. 85-94.

 

延伸閲讀

(一)<高帶原風險早產兒 B肝疫苗多1劑-4劑疫苗可阻斷出生感染B肝病毒並產生長期保護力>,公共事務室著,《台大醫網雜誌》,Vol. 107,pp5-6,2014。

(二)<一位肝癌末期個案面臨死亡焦慮之護理經驗>,吳曉玟等著,《志為護理─慈濟護理雜誌》,Vol.13 No.1,pp 90-100,2014

(三)<應用紐曼模式於一位復發性肝癌病患接受再次手術治療之護理經驗>,呂宜佩等著,《彰化護理》,Vo. 21 No.1,pp50-59,2014。

(四)<台灣地區酒精使用型態與醫療使用行為之關係探討>,林忠潁等著,《台灣公共衛生雜誌》,Vol. 33,No.2,pp197-208,2014。

(五)<Midodrine 治療肝硬化合併腹水之案例>,許永佳等著,《藥學雜誌》,Vol.30 No.4,pp91-96,2014。

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